Como líder en un hospital público, Li Guoqing, durante su gestión del segundo departamento del Segundo Hospital del Pueblo de la ciudad, aprovechó su puesto para confabularse con otros para defraudar fondos del seguro médico, y también aceptó sobornos de otros en múltiples ocasiones...

Autor | Huang Gangqiao, Huang Lei, etc.

Fuente | Noticias de Inspección y Supervisión Disciplinaria de China

"¡Ni siquiera se salvan los 'fondos para salvar vidas' de los hogares de las cinco garantías y los hogares de bajos ingresos; ¡estos cuadros hospitalarios deben ser severamente castigados!" A principios de este año, Li Guoqing, miembro del Comité del Partido y vicepresidente del Segundo Hospital del Pueblo de la ciudad de Guangshui (en adelante, "el Segundo Hospital"), fue sentenciado a 5 años de prisión por múltiples delitos, incluyendo malversación y abandono del deber. Tras la publicación de la noticia, los residentes locales la discutieron ampliamente.

Según las investigaciones, durante el período en que Li Guoqing estuvo a cargo del Segundo Departamento de Consulta Externa del Segundo Hospital del Pueblo de Guangshui (en adelante, "el Segundo Departamento"), se confabuló con Han Yibin y otros para defraudar fondos del seguro médico por un total de más de 9 millones de yuanes mediante métodos como la emisión de "recetas yin-yang" y la inflación de los costos de los medicamentos, beneficiándose personalmente en 216.410 yuanes, causando graves pérdidas al fondo nacional del seguro médico.

¿Cómo se confabuló Li Guoqing con otros para defraudar enormes fondos del seguro médico? ¿Por qué los departamentos pertinentes no cumplieron con sus responsabilidades de supervisión? El asunto comenzó con una carta de denuncia—

La carta de denuncia revela un enorme caso de fraude

"Como líder en un hospital público, Li Guoqing, durante su gestión del segundo departamento del Segundo Hospital del Pueblo, aprovechó su puesto para confabularse con otros para defraudar fondos del seguro médico, y también aceptó sobornos de otros en múltiples ocasiones..." En julio de 2018, se envió una carta de denuncia con nombre real contra Li Guoqing a la Comisión de Inspección Disciplinaria de la ciudad de Guangshui.

"El contenido de la carta de denuncia refleja la fuerte insatisfacción del público. Ahora, con una supervisión tan estricta sobre las políticas de asistencia y rescate para los hogares de las cinco garantías y los hogares de bajos ingresos, ¿cómo se atreven a seguir violando las normas? Dicha conducta que perjudica los intereses del público debe investigarse a fondo." Tras recibir la carta de denuncia, la Comisión de Inspección Disciplinaria de la ciudad de Guangshui estableció inmediatamente un equipo especial de investigación para su verificación.

El equipo de investigación especial comenzó primero con las pistas del soborno de Li Guoqing e identificó rápidamente al testigo clave del caso, Wu. "Wu es uno de los socios de Li Guoqing en el caso de fraude de seguros y ha participado en el fraude en múltiples ocasiones. Para evitar la colusión de testigos, después de obtener pruebas de la participación de Wu en el fraude, el equipo de investigación especial solicitó inmediatamente a la dependencia de seguridad pública local que colaborara en la investigación y tomó medidas coercitivas contra él", dijo una persona relevante del equipo de investigación.

"La ejecución del comportamiento fraudulento se remonta a agosto de 2012, cuando las autoridades superiores aprobaron el establecimiento del Segundo Departamento. El Segundo Departamento es nominalmente una sucursal, pero en realidad opera de forma independiente y es responsable de su propia contabilidad, puede establecer camas para pacientes hospitalizados, tratar a pacientes hospitalizados y está supervisado por el Segundo Hospital, con Li Guoqing responsable de las operaciones diarias." Wu explicó que después de que Li Guoqing se hiciera cargo del Segundo Departamento, le transfirió los derechos de contratación a él y al médico suspendido del hospital, Han Yibin. Más tarde, con el lanzamiento del proyecto "combinación médico-enfermería", sus intereses comunes los convirtieron en socios.

¿Cuándo comenzó Li Guoqing a aceptar sobornos? ¿Por qué nadie se dio cuenta durante seis años? Ante las repetidas preguntas de los investigadores, Wu confesó los hechos de él y Han Yibin sobornando a Li Guoqing. "A finales de octubre de 2015, para obtener beneficios juntos, Li Guoqing intervino personalmente para que los tres accionistas originales del Segundo Departamento retiraran sus acciones, permitiéndome a mí y al accionista mayoritario original, Han Yibin, participar en la operación. Para mostrar nuestra gratitud, le dimos el 15% de las acciones y le permitimos participar en la gestión del Segundo Departamento recibiendo un salario mensual de más de 10.000 yuanes. Li Guoqing es una persona cautelosa; no aceptaría dinero en efectivo ni regalos directos, así que lo hicimos accionista para recibir dividendos."

Así salió a la luz el asunto del soborno de Li Guoqing. Posteriormente, la Comisión de Inspección Disciplinaria de la ciudad de Guangshui inició una investigación sobre el presunto soborno de Li Guoqing. A medida que la investigación avanzaba, los asuntos disciplinarios e ilegales de Li Guoqing confabulándose con Wu y Han Yibin para defraudar enormes fondos del seguro médico fueron expuestos gradualmente.

Los hogares de las cinco garantías se convirtieron en realidad en "instrumentos de fraude"

Después de que Han Yibin y Wu se hicieran cargo del Segundo Departamento, descubrieron que los beneficios no eran buenos y que ganar dinero no era tan fácil como pensaban.

¿Cómo encontrar una manera de ganar dinero? Li Guoqing se rompió la cabeza y finalmente se le ocurrió una buena idea. Una vez, Li Guoqing descubrió que los hogares de ancianos de las cinco garantías en un hogar de bienestar tenían grandes dificultades para recibir tratamiento médico. De repente tuvo una "idea de oro": ¿por qué no abrir las puertas del Segundo Departamento a los hogares de las cinco garantías en el hogar de bienestar a través de la "combinación médico-enfermería"?

Li Guoqing inmediatamente compartió su idea con Han Yibin y Wu, y ambos estuvieron de acuerdo de todo corazón.

Con una opinión unificada, Li Guoqing comenzó a buscar apoyo del departamento de asuntos civiles para el proyecto de "combinación médico-enfermería". "La implementación de la 'combinación médico-enfermería' no solo puede mejorar la eficiencia del hospital, sino que también proporciona un servicio de asistencia médica integral para los hogares de las cinco garantías en el hogar de bienestar, lo cual es una situación beneficiosa para todos." Li Guoqing expresó sus ideas a los líderes del departamento de asuntos civiles de la ciudad y rápidamente recibió apoyo.

"Combinación médico-enfermería" se refiere a la integración de recursos médicos y recursos de atención a personas mayores para maximizar la utilización de los recursos sociales. Quién hubiera pensado que la "combinación médico-enfermería" se convertiría desde el principio en una herramienta para que Han Yibin y Wu amasaran riqueza. "Para abrir rápidamente el canal de 'combinación médico-enfermería', Wu dispuso un automóvil especial para recoger y dejar a los hogares de las cinco garantías de varios hogares de bienestar en la ciudad de Guangshui para su hospitalización, independientemente de si estaban enfermos o no, proporcionando alojamiento y comidas gratuitos", dijeron los encargados del caso. Después de que la fuente de pacientes se expandió, Han Yibin fue responsable de convocar regularmente reuniones con asistentes médicos y médicos, instruyendo a los asistentes médicos a emitir "recetas yin-yang" (emitir recetas reales para los pacientes y recetas infladas para las autoridades superiores) para defraudar fondos del seguro médico.

Para implementar el comportamiento fraudulento, Han Yibin formuló "cuatro principios" sobre cómo cobrar las tarifas de hospitalización, las tarifas de medicamentos, solicitar reembolsos y equilibrar las cuentas, e insistió en "comandar desde el frente" en la computadora todos los días. "Para los pacientes con bajos costos de hospitalización, exija inmediatamente al médico tratante que aumente los costos de los medicamentos; para los pacientes cuyos costos de hospitalización alcancen el límite de reembolso, exija inmediatamente al médico tratante que organice el alta del paciente; para las recetas infladas, exija inmediatamente al personal financiero que las ingrese en la computadora y solicite el reembolso del nuevo sistema médico cooperativo rural y del seguro médico; para el inventario de medicamentos que muestra números cero o negativos en la computadora de la farmacia, exija inmediatamente a los asistentes médicos que inflen la cantidad de medicamentos y emitan facturas falsas para equilibrar las cuentas." Han Yibin se basó en estos "cuatro principios" para llenarse los bolsillos con dinero real.

En este sentido, Li Guoqing, quien recibió beneficios, se mantuvo indiferente y se hizo de la vista gorda.

Lo que Han Yibin y otros no esperaban era que la idea dorada de la "combinación médico-enfermería" atrajo rápidamente la atención de los hospitales privados. A principios de 2015, algunos hospitales privados de la ciudad de Guangshui percibieron la "oportunidad de negocio" para el fraude, tratando a los hogares de cinco garantías para ancianos en residencias de bienestar urbano como "carne de Tang Seng", arrebatándolos frenéticamente, y algunos hospitales privados incluso gastando dinero para atraer a hogares de cinco garantías para la hospitalización, lo que provocó una disminución de pacientes en el Segundo Departamento.

¿Por qué los hogares de cinco garantías se han convertido en los "productos estrella" de los hospitales? La razón es simple: cuando los hogares de cinco garantías son hospitalizados, no solo disfrutan de varias políticas de reembolso del seguro médico, sino que también reciben descuentos en la tasa general de reembolso, permitiendo a los hospitales recuperar más fondos del seguro médico. Al mismo tiempo, los gastos de bolsillo para los hogares de cinco garantías son reembolsados por el departamento de asuntos civiles, lo que significa que no tienen que pagar ni un centavo, y los hospitales pueden recuperar fondos de múltiples canales, lo que es mucho más rentable que usar a otros para reclamar el seguro. Además, ayudar a los hogares de cinco garantías puede generar una buena reputación para los hospitales, haciendo que el uso de los hogares de cinco garantías para las reclamaciones de seguros sea más discreto.

En esta feroz competencia por los recursos médicos de los hogares de cinco garantías, Li Guoqing empleó una "táctica de flanqueo". Cuando se perdieron los hogares de cinco garantías en el área urbana, él los buscó de regreso de los pueblos. Bajo la planificación de Li Guoqing, el segundo departamento, en conjunto con el departamento de asuntos civiles, celebró una reunión en toda la ciudad para promover la "integración de la atención médica", lo que ayudó al segundo departamento a abrir completamente las puertas a varios pueblos. "Al trabajar con los directores de las oficinas de asuntos civiles y los secretarios de las aldeas en varios pueblos, el mercado para el segundo departamento se expandió rápidamente hasta las puertas de los hogares de ancianos de cinco garantías dispersos, y en menos de dos años, el número de pacientes hospitalizados llegó a 2.899", dijo Li Guoqing durante la investigación.

Con los recursos médicos asegurados, ¿cómo asegurar el reembolso sin problemas de los fondos del seguro médico? Li Guoqing instruyó a Han Yibin a "abrir el camino con dinero", dando sucesivamente 45.000 yuanes en sobres rojos a Zhang Zheng'an, el entonces director de la Oficina del Seguro Médico de la ciudad de Guangshui. Con la ayuda de Zhang Zheng'an, los fondos de reembolso del seguro médico para el segundo departamento siempre llegaron sin problemas.

Sin embargo, los tratamientos falsos a largo plazo causaron una discrepancia significativa entre la cantidad gastada en la compra de medicamentos por el segundo departamento y la cantidad reembolsada por medicamentos bajo el nuevo seguro médico cooperativo rural. ¿Cómo evadir la supervisión? Li Guoqing nuevamente instruyó a Han Yibin a encontrar una determinada compañía farmacéutica para emitir facturas falsas por un total de más de 600.000 yuanes para compensar la enorme discrepancia de inventario de más de 2 millones de yuanes causada por tratamientos falsos a largo plazo.

El "golpe combinado" corta la "mano negra" detrás de escena.

Después de comprender una gran cantidad de violaciones disciplinarias e hechos ilegales de Li Guoqing, el 30 de mayo de 2018, la Comisión de Inspección Disciplinaria y Supervisión de la ciudad de Guangshui tomó medidas legales contra Li Guoqing.

"Soy inocente; solo tengo violaciones disciplinarias, no delitos ilegales. Las reclamaciones de seguros se hicieron todas a mis espaldas, y no tengo nada que ver con eso..." Al principio, cuando se enfrentó a las preguntas del equipo de investigación, Li Guoqing instintivamente intentó generalizar y encubrir los problemas ilegales.

Los encargados del caso insistieron en la orientación ideológica y gradualmente conmovieron a Li Guoqing. "Los cuadros de inspección disciplinaria pacientemente realizaron un trabajo ideológico para mí e incluso compraron especialmente un ventilador para mi enfermedad respiratoria.Ventilador...con empatía, definitivamente explicaré con veracidad los problemas..." Bajo la influencia de la política y el cuidado de los encargados del caso, Li Guoqing comenzó a confesar sus problemas disciplinarios personales, pero aún intentó ocultar su comportamiento criminal.

Lo que rompió la última línea de defensa ideológica de Li Guoqing fue la evidencia irrefutable ante él. Durante la investigación, los encargados del caso encontraron que había tres nombres en la nómina del segundo departamento que "no eran genuinos". Tras la investigación, se confirmó que Li Guoqing usó estos tres nombres para cobrar fraudulentamente salarios. Además, hubo un ingreso inexplicable de 600.000 yuanes en las cuentas del segundo departamento en noviembre de 2015. Se verificó que 200.000 yuanes de esta cantidad fueron fondos invertidos a nombre de Li Guoqing.

Ante la evidencia, la línea de defensa ideológica de Li Guoqing colapsó por completo, y de repente se dio cuenta de su arrepentimiento por sus acciones. "Inicialmente, no estaba interesado en las operaciones del segundo departamento; solo quería retirarme después de algunos años tranquilos allí. Más tarde, al ver que Han Yibin ganaba algo de dinero en las operaciones del hospital, gradualmente me entusiasmé y quise pensar en algunas 'ideas doradas'. En última instancia, fue mi débil conciencia de la disciplina y la ley lo que llevó a una sensación de suerte y una expansión ilimitada de los deseos personales, lo que finalmente me convirtió en el culpable del fraude de las reclamaciones de seguros", confesó Li Guoqing a los investigadores.

"Li Guoqing convirtió el poder público en una herramienta para el beneficio personal. Este comportamiento no solo afectó la reputación del hospital, sino que también dañó la imagen de los miembros del partido y los cuadros a los ojos del público, y debe ser severamente castigado", dijo una persona a cargo relevante de la Comisión de Inspección Disciplinaria y Supervisión de la ciudad de Guangshui. El 23 de agosto de 2018, la Comisión de Inspección Disciplinaria y Supervisión de la ciudad de Guangshui expulsó a Li Guoqing del partido y lo destituyó de su cargo público, y sus presuntos problemas delictivos ilegales fueron transferidos a las autoridades judiciales para su procesamiento legal.

En respuesta a los problemas expuestos por el caso de Li Guoqing, la Comisión de Inspección Disciplinaria y Supervisión de la ciudad de Guangshui insistió en promover la reforma a través de los casos, emitiendo rápidamente sugerencias de supervisión a la unidad donde ocurrió el caso, exigiendo que el comité del partido de la unidad celebre una reunión democrática especial de vida para realizar un autoexamen exhaustivo de los problemas en la implementación de las "dos responsabilidades", y para establecer y mejorar las reglas y regulaciones para cerrar las lagunas regulatorias. Al mismo tiempo, basándose en las características del caso, los departamentos relevantes llevaron a cabo conjuntamente una limpieza especial de la gestión y el uso de los fondos del seguro médico en toda la ciudad, centrándose en investigar si las instituciones de seguro médico participaron en comportamientos como el mal uso de las tarifas de los proyectos, tratamientos irrazonables, inducción a los asegurados para ser hospitalizados, fabricación de servicios médicos, falsificación de documentos y recibos médicos, camas colgantes para hospitalización y robo de tarjetas de seguridad social. Cualquier violación disciplinaria por parte de funcionarios públicos fue investigada y tratada de inmediato. Después de este conjunto de "golpes combinados", la ciudad de Guangshui logró un superávit en los fondos del seguro médico en 2018, ahorrando cerca de 100 millones de yuanes en comparación con años anteriores.

"En respuesta a los problemas expuestos por el caso de Li Guoqing, organizamos dos equipos para llevar a cabo el trabajo de autoexamen y autocorrección en todos los hospitales privados de la ciudad. Hasta ahora, se han descubierto varios problemas y fondos irregulares. A continuación, continuaremos instando a la rectificación, cerraremos rápidamente los "agujeros de hormiga" y aseguraremos que el fondo del seguro médico no se erosione, restaurando la tranquilidad del público", dijo una persona a cargo relevante de la Comisión de Inspección Disciplinaria y Supervisión de la ciudad. (Huang Gangqiao, Huang Lei, Lai Jiawei)

Comentario: Empuñar la "espada" de la lucha contra la corrupción para proteger el fondo del seguro médico.

Cómo proteger el fondo del seguro médico, que es el "dinero para salvar vidas" para el público, requiere una supervisión conjunta de todos los niveles y departamentos, especialmente las agencias de inspección disciplinaria y supervisión de todos los niveles deben adherirse al concepto de supervisión y aplicación de la disciplina centrado en las personas, insistiendo en priorizar el rigor y mejorando continuamente la sensación de ganancia para el pueblo.

Insistir en la supervisión sin vacantes. El poder es el mayor agente corrosivo. El departamento de supervisión del fondo de seguro médico tiene poderes tales como la revisión y determinación de las instituciones médicas cooperativas designadas, la asignación de las cantidades de reembolso médico, la revisión y el pago de los reembolsos médicos, y la supervisión e inspección diarias. Algunos cuadros dirigentes han sido "cazados" por instituciones médicas, utilizando sus puestos para facilitar a ciertas instituciones médicas el aumento de las cantidades de reembolso del seguro médico y allanar el camino para las aprobaciones reglamentarias, haciendo que la extracción de los fondos del seguro médico sea "un camino fácil". El caso de Li Guoqing expuso problemas como las deficiencias institucionales y las vacantes reglamentarias en la aprobación de las instituciones médicas designadas para el seguro médico. Como organismo de inspección y supervisión disciplinaria, es necesario cumplir con la responsabilidad de la supervisión sobre la supervisión, promover que el departamento de supervisión del fondo de seguro médico cumpla seriamente con sus responsabilidades reglamentarias, fortalecer la gestión normativa diaria y confinar el poder dentro de la jaula del sistema; instar al departamento de seguro médico, salud y bienestar, seguridad pública, supervisión del mercado y otros departamentos a llevar a cabo conjuntamente acciones especiales de gobernanza contra el fraude de seguros, haciendo que el funcionamiento de los fondos de seguro médico sea más seguro; utilizar eficazmente los métodos de supervisión de grandes datos, movilizando a las personas aseguradas para que protejan conscientemente el "dinero que salva vidas", y crear una buena situación de interacción positiva, controles y equilibrios racionales, participación ordenada y supervisión eficaz en toda la sociedad.

Persistir en el castigo sin indulgencia. Para combatir la cobertura y el fraude de seguros, es necesario aplicar un castigo estricto con un impulso atronador y una fuerza de puño de hierro. Los organismos de inspección y supervisión disciplinaria deben investigar a fondo y castigar estrictamente los casos de corrupción relacionados con el seguro médico, centrándose en los problemas de corrupción en el ámbito del seguro médico. Deben "desenvainar la espada" resueltamente contra comportamientos fraudulentos como la fabricación de hospitalizaciones, la ocupación de camas, la falsificación de registros médicos, el tratamiento médico excesivo, la colusión interna y externa y la colaboración con otros. También deben dirigirse a la negligencia y omisión de los departamentos reguladores que han dado lugar a la malversación y el fraude de los fondos del seguro médico, investigando y castigando seriamente a las personas y comportamientos corruptos implicados, cortando la cadena de intereses de las instituciones médicas y los departamentos reguladores de fondos de seguro médico que explotan los fondos del seguro médico, y ejerciendo un efecto disuasorio.

Persistir en la educación sin relajación. Es necesario implementar un sistema de exposición, insistiendo en "nombrar nombres", e informar y exponer con prontitud y públicamente los casos investigados en el ámbito del seguro médico, logrando el efecto de exponer un caso, educar a un público amplio y alertar a una parte. Debemos fortalecer la educación de advertencia, llevar a cabo sólidamente el trabajo que explica la disciplina a través de casos, explica las leyes a través de casos y aclara las responsabilidades a través de casos, instando a todos los niveles y departamentos a analizar, reflexionar y advertir sobre los problemas típicos de corrupción en el ámbito del seguro médico caso por caso, permitiendo que los miembros del partido y los cuadros estén alertados, comprendan el límite inferior y conozcan el temor, construyendo así una sólida presa contra la corrupción. Debemos llevar a cabo la educación sobre la integridad en la conducta profesional, guiando y educando al personal regulador de fondos de seguro médico, al personal de gestión de instituciones médicas y al personal médico para construir una sólida línea de autodisciplina, haciendo imposible que los "cazadores" encuentren una brecha y que la búsqueda de rentas de poder encuentre lagunas. (Zheng Jun, el autor es miembro del Comité Permanente del Comité Municipal de Suizhou de la provincia de Hubei, Secretario de la Comisión Municipal de Inspección Disciplinaria y Director de la Comisión Municipal de Supervisión)